미지청소년글로벌봉사단 참가지원서

“미지청소년글로벌봉사단 몽골(울란바토르) 교육봉사 및 문화탐방”은 몽골 수도인 울란바토르 인근에 위치한 보양트오하 7번학교에서 한국어반 교실 미화봉사 및 몽골 청소년 대상 교육봉사를 진행하고, 테를지 국립공원에서 몽골 현지 문화체험을 진행하는 프로그램인 만큼 참가자의 적극적인 참여와 열정이 필요합니다. 프로그램 주제에 대해 고민해보고 지원서에 정성껏 답해 주시기 바랍니다.

* 본 지원서는 반드시 본인이 작성해주시기 바랍니다.

* 본 프로그램은 현지탐방일정 외에 주제이해와 안전을 위한 사전교육이 있습니다. 참가자는  6월 28일(토)-29일(일)(1박2일), 7월 12일(토) 사전교육 및 8월 1일(금) 결과보고회에 반드시 참여해야 하며, 프로그램 전 일정에 참여 가능한 분만 지원해 주시기 바랍니다.

* 영문명은 여권상의 영문명으로 작성해주시기 바라며, 여권이 없는 경우 향후 신청할 여권 영문명으로 기재하시면 됩니다.

* 작성 중 궁금한 점은 미지센터 교류협력팀 070-4667-3773으로 연락 부탁드립니다.

참가자 개인정보

성 명	국 문			성별	여 ( ) / 남 ( )
	영 문			생년월일, 나이	년 월 일( 만 ○○세 )
인적사항	주 소
	소 속	(학교명/학년)
		(기타)
연락처	휴대폰 등 연락 가능한 번호	(본인)
		(보호자)
	이메일
기타사항	기타 건강상 고려할 사항
			※ 복용하고 있는 약 및 알러지 등 센터에서 고려할 사항
	사회적 배려대상 청소년 해당여부		사회적 배려대상 지원 해당 ( ) ※ 해당자만 ○ 표시 / 증빙서류 제출 필요(4페이지 참조)

자 기 소 개  및  활 동 계 획

* 지원서 상에 작성하는 내용은 ‘맑은고딕 (혹은 돋움) 10pt'로 작성해 주시기를 부탁드립니다.

정해진 크기를 변형하지 말고 그대로 사용해주시기 바랍니다.

1. 관심분야, 대외활동, 취미 등 자신을 잘 드러낼 수 있는 솔직한 자기소개를 부탁합니다.

2. 프로그램 지원 동기와 이번 프로그램을 통해 이루고자 하는 바에 대해 작성해주세요.

3. 교육봉사 및 문화교류 프로그램 경험이 있으시면 당시 활동내용 및 담당역할 등을 알려주세요.

본인은 시립청소년문화교류센터 ‘미지’에서 실시하는 ‘미지청소년글로벌봉사단’에 참여하고자 위와 같이 지원서를 제출합니다. 모든 내용은 본인이 사실대로 작성하였으며, 타인이 작성하거나 사실과 다른 경우 지원 및 합격이 취소될 수 있음에 동의합니다.

2025년    월    일                      지 원 자               (서명)

시립청소년문화교류센터

개인정보 수집·이용·제공 동의서

시립청소년문화교류센터는 국제청소년교류활동 최종 선발자를 대상으로 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부(√)를 결정하여 주십시오.

항목	수집목적	보유기간
보호자 성명, 참가자와의 관계, 보호자 생년월일, 보호자 연락처, 휴대전화번호, 이메일	국제청소년교류활동 운영, 청소년활동프로그램 정보 제공	3년

□ 개인정보 수집·이용 내역

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국제청소년교류활동 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

ㅇ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동의

미동의

항목	수집목적	보유기간
건강상태(개인질병 등)	파견 안전 관리	1년

□ 민감정보 처리 내역

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 국제청소년교류활동 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

ㅇ 위와 같이 민감정보를 처리하는 데 동의하십니까?

동의

미동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
사업추진·업무공조 위한 유관기관 (국내·외 정부기관)	국제청소년교류활동 운영	성명(국문/영문), 여권정보, 건강상태	제공목적 달성 시까지
여행사	항공권 발권, 비자 발급 등	성명(국문/영문), 여권정보(주민등록번호)
보험사	보험 가입	성명, 주민등록번호
DM업체	활동증명서 등 우편발송	성명, 생년월일, 주소, 전화번호

□ 개인정보 제3자 제공 내역

※ 수집한 정보는 제공목적 이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다.

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국제청소년교류활동 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

ㅇ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까?

동의

미동의

<기타 고지 사항>

개인정보 보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
청소년교류활동의 지원	주민등록번호, 여권번호	｢청소년활동진흥법｣ 시행령 제33조의2항 8호

*미성년자(만19세 미만)의 경우 법정대리인 서명 필수

2025년     월     일

참가자 성명                      (서명 또는 인)

보호자 성명                      (서명 또는 인)

시립청소년문화교류센터 귀하

사회적 배려대상자 기준 및 제출서류 안내

본인이 아래 범위의 사회적 배려대상자에 해당하는 경우

지원서와 함께 해당 증빙서류를 보내주시기 바랍니다.

미제출 시 참가비 감면이 불가합니다.

아    래 -

1. 기회균등대상자 : 경제적 사유로 인한 사회적 배려 대상자

대상자	증빙서류	지원자격
기초생활보호대상자 또는 그 자녀	-기초생활수급자확인서 -가족관계증명서	-국민기초생활보장법 제2조 제1호에 따른 기초생활수급자 또는 그 자녀
저소득한부모가족	-한부모가족증명서 -가족관계증명서	-한부모가족지원법 제5조 해당자 -기준중위소득 63%이하
법정차상위계층	-차상위 복지급여 수급확인서 또는 증명서 -가족관계증명서	-국민기초생활보장법 제2조 제10호에 따른 기초생활수급자 또는 그 자녀 -기준중위소득 50%이하

2. 사회다양성대상자 : 사회적 다양성을 확보하기 위한 사회적 배려 대상자

대상자	증빙서류	비 고
다문화가정 자녀	- (귀화자 경우) 가족관계증명서 확인불가시 기본증명서, 제적등본 - 국적취득 증명서 또는 대한민국 여권사본 - 외국인 등록 사실 증명서 - 가족관계증명서	다문화가족지원법 제2조 제1호 해당자
장애인 부모의 자녀 및 장애인 청소년	- 지원자 부 또는 모의 장애인 증명서 - 가족관계증명서 - 장애인 증명서	부모 중 1인 이상이 장애인복지법 제32조에 의하여 장애인 등록을 필한 장애등급이 1~3급에 해당하는 자의 자녀
북한이탈자 또는 자녀	- 북한이탈주민 보호대상자 결정통지서 또는 북한이탈주민 등록확인서 - 시/군/구 북한이탈주민 거주지 보호 담당관이 발급한 학력확인서 - 주민등록등본 - 가족관계증명서	북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 제2조 제1호에 따른 북한이탈주민 또는 그 자녀
학교 밖 청소년*	학교 밖 청소년 지원센터장 추천서 (학교 밖 청소년 지원센터 대상자에 한함)	학교 밖 청소년 지원센터
	추천서 불가 시에는 학교 밖 청소년임을 입증하는 서류 예시) 제적증명서, 미진학사실확인서 등
가정 밖 청소년**	청소년 복지시설 입퇴소확인서 (이용,사례관리 포함)	청소년 복지시설

* (학교 밖 청소년) 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 제2조 2항에 의거,「초·중등교육법」 제2조의 고등학교 또는 이와 동일한 과정을 교육하는 학교에 진학하지 아니한 청소년에 해당함

** (가정 밖 청소년) 가정 내 갈등·학대·폭력·방임, 가정해체, 가출 등의 사유로 보호자로부터 이탈된 청소년으로서 사회적 보호 및 지원이 필요한 청소년(「청소년복지 지원법」 제2조제5호)

건강상태 확인서 (개인)

참가자명 :

2. 성별 :

3. 프로그램명 : 미지청소년글로벌봉사단

4. 건강상태(복용약, 질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

본인(보호자)은(는) 본 활동에 참가하는 본인(피보호자)이(가) 해외활동에 있어 건강상의 문제가 없음을 확인하였으며, 활동 중 긴급한 치료가 필요한 사고나 질병 발생 시 의료인의 판단에 따른 필요한 의료조치(응급조치 포함)가 이뤄질 수 있도록 주관단체 측에 권한을 위임하겠습니다.

2025년   월   일

참가자 성명            (서명 또는 인)

보호자 성명            (서명 또는 인)